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Información del estudiante
Tipo de identificación
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Primer Apellido
Segundo Apellido
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Correo Electrónico
Dirección Completa
Provincia
Cantón
Distrito
Centro Educativo
El estudiante es Mayor de Edad
Cedula de Madre Padre o Encargado
Nombre de Madre Padre o Encargado

Beneficiario
Tipo Cédula del Beneficiario
Cédula del Beneficiario
Parentesco
Nombre
Primer Apellido
Segundo Apellido
Selección de Opciones de Aseguramiento
DESCRIPCIÓN OPCIÓN 1 OPCIÓN 2 OPCIÓN 3 OPCIÓN 4
Muerte Accidental ¢500,000 ¢1,000,000 ¢2,000,000 ¢2,500,000
Incapacidad Permanente por Accidente. ¢500,000 ¢1,000,000 ¢2,000,000 ¢2,500,000
Gastos Medicos por Accidente ¢500,000 ¢1,000,000 ¢2,000,000 ¢2,500,000
Prima a pagar: ¢5,5610 ¢9,180 ¢15,300 ¢19,380
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